La Dre Stefanie Roder est une neurophysiologiste de formation qui possède plus de 25 ans d’expérience en recherche dans les domaines des neurosciences et de la formation médicale continue. Depuis 2005, Stefanie collabore avec la Dre Heather Armson et d’autres éducateurs médicaux à divers projets de recherche sur l’apprentissage des médecins en petits groupes et la mise en œuvre des connaissances dans la pratique.
Q : Qui sont les auteurs de cette étude?
Les auteurs de cette étude sont :
Dre Heather Armson, directrice exécutive de la FÉMC et directrice de la recherche
Dre Kathleen Moncrieff, directrice de la recherche adjointe, FÉMC
Meghan Lofft, ancienne coordonnatrice de la recherche pour le développement de modules à la FÉMC
Dre Stefanie Roder, coordonnatrice du programme de la recherche à la FÉMC
Ce projet a bénéficié d’un financement à la recherche interne de la Fondation pour l’éducation médicale continue, Université McMaster, Hamilton, Ontario, Canada.
Q : Pourquoi a-t-on opté pour une démarche ethnographique dans cette étude?
L’ethnographie est une méthodologie de recherche qualitative qui consiste principalement à cumuler des données d’observation dans des contextes naturels afin de comprendre comment les gens interagissent entre eux et avec leur environnement. L’avantage de l’ethnographie est que la recherche se déroule « sur le terrain » sans conditions fixes créées par le chercheur.
Dans notre étude, nous voulions comprendre comment les médecins interprètent les nouvelles informations, évaluent leur applicabilité dans le contexte de leurs propres pratiques et mieux comprendre ce qui contribue à la décision de changer la pratique pendant les sessions d’apprentissage en petits groupes. Nous avons estimé que l’observation directe des sessions en petits groupes fournirait des données plus riches pour répondre à nos questions de recherche que les données plus limitées obtenues uniquement à partir de questionnaires et d’entretiens.
Q : Comment les dimensions d’observation et l’analyse du contenu thématique ont-elles permis de mieux comprendre les discussions entre les médecins?
Nous avons utilisé les dimensions d’observation de la méthode ethnographique pour guider l’analyse initiale des notes prises sur le terrain afin de comprendre le contexte environnemental des discussions en petits groupes observées. Il existe neuf dimensions d’observation : l’espace, les acteurs, les activités, les objets, les gestes, les événements, le temps, les objectifs et les sentiments. Nous avons dressé un tableau de ces dimensions pour les neuf sessions d’apprentissage en petits groupes observées, afin de bien comprendre qui était présent lors des sessions et ce qui s’y passait. Cette méthode nous a permis d’avoir une vue d’ensemble de la structure des discussions des groupes de médecins et nous a aidés à faire des comparaisons entre toutes les sessions de petits groupes observées.
Nous avons également utilisé l’analyse de contenu thématique pour comprendre le contenu des discussions en petits groupes consignées dans les notes. Deux approches ont été utilisées : 1. l’approche conventionnelle a permis de dériver des thèmes directement à partir des notes prises sur le terrain des éléments de conversation rédigés par les médecins au cours des sessions. Les thèmes émergents au cours du processus de codage ont été utilisés pour identifier les éléments du discours sur le changement, et 2. l’approche dirigée a codé les bribes de conversation spécifiquement en fonction de nos questions de recherche pour cette étude.
Q : Comment les facilitateurs ont-ils guidé les discussions en mettant l’accent sur les lacunes de la pratique?
Les facilitateurs commençaient généralement les sessions en petits groupes en posant des questions sur ce que les participants pensaient du module ou sur tout élément surprenant du module. Les participants font part de leurs réflexions sur le thème du module, ce qui inclut parfois l’identification des lacunes perçues dans la pratique. Lors de certaines sessions, on a remarqué que le facilitateur demandait directement « Avez-vous constaté des lacunes dans la pratique? » ou « Des lacunes ont-elles été identifiées dans la pratique? ».
Le facilitateur remplit également l’outil de pratique réflexive (ou OPR) à la fin des sessions en petits groupes et, avec les membres du groupe, il remplit la section de l’OPR portant sur les lacunes identifiées dans notre pratique actuelle. Les membres mentionnent alors les lacunes dans la pratique dont ils ont parlé au cours de la session en petit groupe.
Q : Comment les facilitateurs ont-ils contribué à l’identification des lacunes de la pratique?
Les facilitateurs sont également des membres du groupe. Ainsi, les facilitateurs ne se contentent pas d’inciter les membres du groupe à réfléchir aux lacunes en matière de pratique, ils partagent également avec eux leurs propres lacunes de pratique en rapport avec le thème du module.
Q : Avez-vous des exemples de médecins partageant la manière d’aborder les cas cliniques?
Au cours des discussions sur les cas, les médecins ont fait part de leur approche des cas du module. Les notes de parcours ont permis d’identifier un certain nombre de thèmes, qui peuvent concerner l’anamnèse, les examens physiques, les investigations, le traitement, etc. Voici quelques exemples spécifiques : « Effectuer des analyses sanguines de base et essayer de les convaincre d’arrêter de fumer » (module sur le dépistage prénatal) ; « demander où ça fait mal avant d’examiner; comparer la position assise, debout, en marchant » (module sur les blessures sportives aiguës) et « arrêter les décongestionnants nasaux » (module sur la toux chez l’adulte).
Q : Comment les médecins interprètent-ils la nouvelle information durant les discussions?
Durant les sessions en petit groupe, les médecins interprètent la nouvelle information comme suit :
- Ils se penchent sur la nouvelle information et identifient des lacunes de connaissances sur le sujet (je n’y aurais pas pensé… / je n’en avais jamais entendu parler… / je n’étais pas au courant);
- Ils posent des questions et demandent des explications (si je comprends bien… / savez-vous pourquoi…);
- Ils évaluent les données probantes (des données probantes ne seraient-elles pas préférables pour… / c’est un sommaire, ce ne sont pas des données très convaincantes…);
- Ils expriment le besoin d’avoir plus d’information si ce n’est pas très clair (discutent des lacunes abordées dans les modules ou disent que cette information aurait pu être incluse).
Q : Comment les médecins déterminent-ils l’utilité de l’information et comment évaluent-ils l’applicabilité de l’information à la pratique clinique?
Durant les sessions en petit groupe, les médecins évaluent l’applicabilité de la nouvelle information pour la pratique clinique comme suit :
- Ils posent des questions (ne serait-ce pas trop pour le patient? / Je me demande si on ne pourrait pas utiliser ___ plutôt que ___?);
- Ils mettent les algorithmes ou les outils pratiques à l’épreuve (utilisons le tableau pour examiner les critères d’inclusion et d’exclusion…);
- Ils se penchent sur le propre niveau de confort (Je préférerais m’y prendre comme suit… / J’hésiterais à ajouter des médicaments);
- Ils partagent des cas de patients/des expériences de mise en pratique (Mon patient a bien répondu à des stéroïdes… / C’était la même chose pour mon patient…).
Q : Pouvez-vous décrire le rôle de la revue des preuves et de la consolidation des connaissances dans le processus de prise de décision?
Le niveau de preuve des nouvelles recommandations pour la pratique clinique est important pour les médecins lorsqu’ils décident de modifier leur pratique – « c’est la discussion autour des preuves et de l’expérience qui me fait décider » – si les preuves sont de faible niveau (« ce n’était pas une preuve basée sur l’opinion d’un expert »), le médecin ne se précipitera pas pour modifier sa pratique. Mais les preuves ne suffisent pas toujours. Même si les preuves sont solides, les nouvelles recommandations peuvent ne pas être mises en œuvre – « parfois, les preuves sont très solides et remettent en question notre façon de pratiquer, ce qui nous amène à discuter de la possibilité de mettre en œuvre ce changement potentiel dans notre environnement ».
La consolidation des connaissances est un processus par lequel les connaissances provenant de différentes sources (y compris le niveau de preuve) sont fusionnées pour aider à mieux comprendre le sujet étudié et à prendre des décisions appropriées en fonction de ces connaissances combinées.
Dans cette étude, la consolidation des connaissances est devenue évidente lorsque certaines parties d’une discussion de cas se terminaient et que le facilitateur résumait un consensus et/ou demandait spécifiquement des décisions pour la pratique. Voici quelques exemples : « Examiner le dessus et le dessous, rechercher un syndrome des loges – bon rappel pour être précis et systématique » (module sur les blessures sportives aiguës) et « Résumons notre décision. Traiterions-nous le reflux gastro-œsophagien? » (module sur la toux chez les adultes).
En l’absence de consolidation des connaissances, les médecins pourraient ne pas prendre la décision de modifier leur pratique, mais plutôt rechercher des informations supplémentaires après la session d’apprentissage pour décider si un changement de pratique doit ou peut être effectué.
Q : Pourriez-vous donner des exemples de la manière dont le partage de l’expérience pratique a pu influencer des décisions?
Le partage de l’expérience pratique est un élément important qui attire les médecins vers l’apprentissage en petits groupes. Non seulement l’apprentissage en petit groupe aide les médecins à se référer aux nouvelles recommandations fournies dans les modules, mais aussi à se fier à l’expérience pratique des autres médecins du groupe.
Un médecin participant à l’étude a déclaré : « Parfois, les gens ont une expérience de leur propre pratique que vous n’avez pas vue vous-même et qui est utile en termes de changement ». Lorsque les membres du groupe partagent leurs approches de la pratique clinique, les autres peuvent réfléchir et comparer ce qu’ils font eux-mêmes dans la pratique, ce qui peut aider les médecins à prendre conscience des lacunes qu’ils pourraient avoir ou des approches qui pourraient mieux fonctionner pour des défis cliniques spécifiques.
Une fois qu’un médecin a pris conscience de ses propres lacunes ou difficultés, il peut décider des mesures à prendre. Là encore, si un membre du groupe suit déjà les meilleures pratiques, il peut faire part aux autres de ce qui fonctionne bien ou moins bien dans le contexte de sa propre pratique. Il peut fournir des informations et des ressources supplémentaires nécessaires pour décider si un changement de pratique est justifié et faire des suggestions pour aider à surmonter les obstacles à la mise en œuvre de nouvelles meilleures pratiques.
Q : De quelle manière l’intégration des expériences pratiques permet-elle de valider les recommandations des lignes directrices?
Un médecin interrogé dans le cadre de cette étude a déclaré : « c’est la discussion sur les preuves et l’expérience qui les fait décider ». Cela montre que lorsque les médecins parlent de leurs expériences pratiques, ils examinent les nouvelles recommandations en partageant leurs expériences de ce qui fonctionne bien et moins bien dans le contexte de leur propre pratique.
Les nouvelles recommandations de pratique peuvent être excellentes, mais les expériences pratiques partagées peuvent raconter une histoire différente. Un médecin a souligné que « dans certains cas, les preuves sont très solides et remettent en question la façon dont nous pratiquons, puis nous discutons pour savoir si ce changement potentiel peut être mis en œuvre dans notre contexte et devenir plus pratique ».
Si les expériences pratiques des autres corroborent les nouvelles recommandations, le médecin sera incité à les mettre en œuvre. Toutefois, si ces recommandations ne correspondent pas au contexte de sa propre pratique, la décision d’apporter un changement ne sera pas soutenue ou sera retardée dans l’attente d’une évaluation plus approfondie des données probantes relatives aux nouvelles recommandations des lignes directrices.
Q : De quelle manière les documents de pratique réflexive ont-ils contribué à comprendre le processus de prise de décision?
Les documents de pratique réflexive sont remplis à la fin des sessions d’apprentissage; le facilitateur et les membres du groupe consignent non seulement l’information utile et les lacunes de pratique en lien avec le sujet clinique abordé, mais aussi les changements que les participants prévoient apporter à leur pratique.
L’analyse des documents de pratique réflexive permet d’identifier les informations discutées au cours de la session qui étaient importantes pour le médecin lorsqu’il prenait des décisions concernant sa pratique, telles que « les preuves concernant … les options de traitement » ou « les expériences personnelles des collègues et les outils et conseils pratiques ». Les lacunes consignées dans les documents de pratique réflexive indiquent que le médecin est conscient de ce qui pourrait être changé et sont souvent liées aux changements de pratique planifiés et notés. Les documents de pratique réflexive ont également permis de mieux comprendre le processus de prise de décision lorsqu’on tenait compte des obstacles et des facteur favorisant la mise en pratique.
J’aimerais souligner que nous avons une publication qui décrit l’évolution de l’outil de pratique réflexive utilisé dans cette étude. Cette publication de Armson et collaborateurs de 2015 s’intitule « Encouraging Reflection and Change in Clinical Practice: Evolution of a Tool. » J. Cont. Educ. Health Professions 35(3):220-31. Cet article propose des données probantes de la documentation, des sondages auprès des membres et des entretiens avec des facilitateurs sur la manière dont l’outil de pratique réflexive favorise la réflexion sur la pratique actuelle et à articuler les changements de pratique prévus.
Q : Pouvez-vous décrire brièvement les chevauchements observés entre les réflexions consignées et les notes sur le terrain?
Les notes prises sur le terrain à la fin de la session, lorsque le facilitateur a résumé les résultats de la session d’apprentissage en petits groupes, ont été comparées aux réflexions documentées soumises au programme d’apprentissage après la session. Cette comparaison visait à déterminer le degré de chevauchement entre les deux sources de données.
Les similitudes dans les informations consignées entre les deux sources de données ont renforcé la crédibilité des données cumulées et les différences ont fourni des concepts supplémentaires pour la prise de décision. Les deux sources de données se recoupent de manière significative, ce qui confirme la crédibilité des données obtenues, notamment en ce qui concerne les informations importantes, les lacunes identifiées dans la pratique et les décisions prises pour la pratique. Les informations consignées sur l’OPR confirment également que les données probantes, les conseils pratiques et les expériences sont des éléments importants qui contribuent aux décisions de changement de pratique.
Q : De quelle manière l’approche du discours sur le changement permet de mieux comprendre comment rapprocher les écarts entre la pratique actuelle et les meilleures pratiques?
Le concept du discours sur le changement a été créé dans le contexte du programme d’apprentissage basé sur la pratique en petits groupes pour aider à conceptualiser la façon dont les médecins interprètent les informations et évaluent l’application de nouvelles connaissances dans la pratique au cours d’une session d’apprentissage.
Au cours des séances en petits groupes, les médecins discutent de cas cliniques fournis dans le matériel pédagogique (module). Ils discutent des approches possibles pour les cas hypothétiques en tenant compte des informations fondées sur des preuves fournies dans le module ainsi que de leurs propres connaissances cliniques et expériences pratiques. Ils essaient de comprendre les nouvelles informations en posant des questions et en partageant leurs connaissances.
Ils déterminent quelles informations sont utiles et si elles s’appliquent à la pratique clinique. Ils réfléchissent à leurs propres expériences et se comparent aux meilleures pratiques recommandées dans le module et aux expériences pratiques partagées par les membres du groupe.
Ce n’est que lorsque les preuves ont été prises en compte, que les nouvelles connaissances ont été consolidées et que la faisabilité de la mise en œuvre du changement de pratique a été déterminée que les médecins sont prêts à prendre des décisions pour le changement de pratique (c’est-à-dire combler l’écart entre la pratique actuelle et la meilleure pratique).
Q : Quels sont les principaux éléments de l’approche du discours sur le changement qui sont ressortis de cette étude?
Les éléments clés du cadre du discours sur le changement dans le contexte de l’apprentissage en petits groupes que nous avons identifiés dans cette étude sont le partage des connaissances, la précision des connaissances, l’application des connaissances et la consolidation des connaissances. Ces éléments aideront à comprendre les données probantes sur les meilleures pratiques, les pratiques réflexives, l’identification et le partage des connaissances tacites afin de prendre les décisions appropriées en matière de changement.
Q : Quelles sont les répercussions à grande échelle de l’étude pour la communauté médicale?
Notre étude fournit des informations détaillées sur la façon dont les médecins discutent de sujets cliniques dans le but de comprendre et de mettre en pratique de nouvelles connaissances. Les discussions en petits groupes avec des collègues peuvent aider à apaiser les incertitudes individuelles dans la prise de décisions appropriées concernant le diagnostic et le traitement pour optimiser ainsi les soins aux patients.
L’approche conceptuelle du discours sur le changement identifie les éléments de la discussion qui se produisent au cours de l’apprentissage en petit groupe et qui peuvent mener à des décisions de changement de pratique. Les enseignants en médecine doivent être conscients de ces éléments de conversation pour favoriser des stratégies éducatives basées sur des approches interactives de l’apprentissage qui incluent la compréhension des données probantes de la meilleure pratique, la pratique réflexive, l’analyse comparative et le partage des connaissances tacites pour que les participants puissent prendre des décisions appropriées afin de maintenir la compétence de la pratique.
Q : Est-ce que d’après vous le concept de discours sur le changement pourrait s’appliquer à d’autres spécialités médicales?
Le cadre conceptuel du discours sur le changement doit être vérifié dans d’autres contextes éducatifs avec des petits groupes comme stratégie d’apprentissage et de mise en pratique. Nous sommes d’avis que cette approche s’applique à d’autres spécialités médicales basées dans lesquelles l’apprentissage en petits groupes est utilisé comme stratégie éducative pour comprendre les lacunes de la pratique et discuter des stratégies de mise en œuvre des nouvelles meilleures pratiques.
En fait, notre article sur le discours sur le changement a fait l’objet d’un commentaire dans la même publication (Looman et al 2023 “No doctor is an island” Medical Education 57(11) 1-3) : les auteurs ont mentionné que le concept de discours sur le changement devrait être envisagé dans les communautés interprofessionnelles de pratique (mélange de médecins et de spécialistes) afin de relever les défis de la pratique.